土曜日ドック・健診予約フォーム

土曜日ドック・健診予約フォーム

    この度は、ご予約お申込みありがとうございます。
    こちらの予約は【仮予約】の状態でご予約日時はまだ確定しておりません。
    予約状況を確認して、当院より3営業日以内に、お電話にてご連絡をいたします。
    当院からの折り返しの電話番号は
    「045-620-9388」「045-577-3353」になります。
    ※また3営業日を過ぎても当院からの連絡がない場合、頂戴致しました携帯番号やメールアドレスが間違っている等、
    エラーが生じている可能性がありますので、お手数ですが当院まで直接お電話ください。

    予約お問い合わせ

    氏名必須
    フリガナ必須
    生年月日必須
    年月日
    性別必須



    郵便番号必須

    ※「-」なしでご入力ください。

    住所必須

    ※郵便番号を入力すると自動で入力されます。

    携帯番号必須

    ※「-」なしでご入力ください。

    確認のためもう一度ご入力ください。

    メールアドレス必須
    確認のためもう一度ご入力ください。
    希望するコース必須

    コース一覧はこちら
    ※土曜日健診は10%追加料金
    オプション
    • 眼底検査
      1,500円
    • 眼圧検査
      1,500円
    • 頭部MRI/MRA
      35,000円
    • 胸部・腹部CT
      50,000円
    • 腹部エコー(腹部超音波)
      5,500円
    • 乳腺エコー(乳腺超音波)
      5,500円
    • 頸動脈エコー(頸動脈超音波)
      5,500円
    • 甲状腺エコー(甲状腺超音波)
      5,500円
    • 子宮頸がん検査
      6,800円
    • 尿沈査
      600円
    • 肺機能検査
      3,500円
    • サリバチェッカー
      22,000円
    • 体内糖化度検査
      8,000円
    • オリゴスキャン
      15,000円
    • 遅延型アレルギー検査(セミパネル)
      39,500円
    • 遅延型アレルギー検査(フルパネル)
      74,000円
    • 腸内フローラ検査
      25,000円
    • 甲状腺血液検査
      4,320円
    • 新型コロナウイルス抗体(ワクチン接種後抗体)
      7,500円
    • 新型コロナウイルス抗体(既往感染歴)
      7,500円
    • 腫瘍マーカー男性基本セット　15,000円
      (SCC/CEA/CA19-9/AFP/PSA/CYFRA)
    • 腫瘍マーカー女性基本セット　18,000円
      (SCC/CEA/CA19-9/AFPCYFRA/CA15-3/CA125)
    • 腫瘍マーカー消化器癌セット　18,000円
      (SCC/CEA/CA19-9/AFP/PIVKA-Ⅱ/Span-1/DUPAN-Ⅱ)
    • 腫瘍マーカー肺癌セット　15,000円
      (SCC/SLX/CYFRA/CEA/NSE/ProGRP)

    腫瘍マーカー検査　各3,000円　ご希望の方は下記より内容をお選びください

    • SCC
      食道癌・肺癌
    • SLX
      肺癌
    • CYFRA
      肺癌（扁平上皮癌）
    • NSE
      肺癌・脳腫瘍
    • ProGRP
      肺癌（小細胞癌）
    • CA125
      卵巣癌（女性）
    • CA15-3
      乳癌・卵巣癌（女性）
    • BCA225
      乳癌（女性）
    • CEA
      胃癌・大腸癌・膵癌・胆道癌・肺癌
    • CA19-9
      胃癌・大腸癌・膵癌・胆道癌
    • AFP
      肝臓癌
    • PIVKA-Ⅱ
      肝臓癌
    • Span-1
      膵癌
    • DUPAN-Ⅱ
      膵癌
    • PSA
      前立腺癌（男性）
    • p53抗体
      食道癌・乳癌・大腸癌・子宮癌
    希望日①必須

    ※日曜・祝日は休診日となります。
    ※希望日が近い場合、予約が埋まっている事もありますので、できる限り希望日は複数記入お願いします。
    ※こちらの予約状況は反映されておりませんのでご了承ください。
    ※人間ドックは事前郵送物がありますので、2週間後以降をお選びください。

    希望日②
    希望日③


    備考

    ※ペアコースご選択された方は同伴者様の「お名前」「ふりがな」「生年月日」「連絡先」を備考欄へご記載ください。
    ※海外在住の方、日本の保険証をお持ちではない方はご記載下さい。